Formulaire de demande de marrainage - Espace MAM

Nom de famille*
Prénom*
Date de naissance (mère)
MM slash JJ slash AAAA
Père/Autre parent
Coordonnées
Adresse*
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Adresse
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App.
Ville*
Code postal*
Téléphone*
Courriel*
Langue maternelle
Choix de langue du marrainage (si disponible)
Expérience
Allaitement antérieur
Durée moyenne
Enfant
Date de l'accouchement ou date prévue de l'accouchement
AAAA slash MM slash JJ
Hôpital/maison de naissance
Objectif d'allaitement
Comment avez-vous entendu parler des marraines chez MAM?*
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